TUAT

Kahramanmaraş’ ta 6 Şubat tarihinde 4:17 ve 13:24’ de meydana gelen, 10 ilimizi etkileyen, 7,7 ve 7,6 büyüklüğündeki, Cumhuriyet tarihinin en büyük doğal afeti olan depremlerde 40 binden fazla kişi hayatını kaybetmiş, 100 binden fazla kişi de yaralanmıştır.

Büyük depremler gibi doğal afetlerde, kitlesel kayıpların yüzde 3 ila 20’si, binanın çökmesi ve sıkışmasından kaynaklanan yaralanmalar ile olur, Crush sendromu ise doğrudan travmadan sonra depremlerde ikinci önde gelen ölüm nedenidir. Diğer ölüm nedenleri arasında toz soluma, travmatik asfiksi, kafa travması veya çoklu organ yaralanmaları bulunur. 24 saatten uzun süren göçük altında kalma vakalarında mortalite yüksek olmak ile birlikte 14 güne kadar sağ kalım göstermiş olan vakalar literatürde mevcuttur.

Crush sendromu; organ disfonksiyonuna (Ağırlıklı olarak akut böbrek hasarı) veya ölüme yol açabilen ezilme yaralanmasından kaynaklanan rabdomiyolizin sistemik sonuçlarıdır.

Tarihi depremler ve 1941 London Blitz bombalamaları sırasında, yıkılan binalardan çıkarılan ölülerin tasviri için “smiling death” yani “gülen ölüm” terimi kullanılmıştır. Nedeni Crush Sendromu! Göçük altında kalan, ezilen yaralanma alanlarından potasyum, fosfor ve miyoglobin deşarjı sonucu ventriküler fibrilasyona sekonder gelişen ani kardiyak arrest…

Crush Sendromuna yaklaşım ve tedavi önerilerini sizler için derlemeye çalıştım. Umarım benzeri bir felaketin tekrarını yaşamayız…

 

ÖNERİLER

Crush Sendromu ile ilişkili ABH gelişimi

Çeşitli nedenlerle hipovolemi ve rabdomiyolize sekonder plazmada yüksek miyoglobin seviyeleri, doğrudan akut tübüler nekroza (ATN) neden olarak akut böbrek hasarına (ABH) neden olabilir. Ezilme yaralanmasına bağlı rabdomiyoliz ile ilişkili ABH, doğal veya insan kaynaklı afetlerde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

 

Peki bu durumda neler yapmamız gerekir;

Kurtarma öncesi ve sırasında; Ezilmeyle ilişkili ABH’nı önlemek için, mümkünse kazazedenin kurtarılmasından önce ve sırasında intravenöz (IV) sıvı replasmanına başlanması öneriliyor. Kitlesel felaketlerde, izotonik alkali solüsyon yerine izotonik salin (Serum Fizyolojik-SF) verilmesi öneriliyor. Kesin oran kontrollü çalışmalarla tanımlanmamış olsa da, başlangıçta 1 L/saat SF verilmesi, 2 litre verildikten sonra hacim yüklenmesini önlemek için uygulama hızı 500 mL/saat’e düşürülmesi önerilmektedir (Algoritma). Kas yaralanması bölgesindeki üçüncü boşluğa sıvı kaçışı hipovolemiyi derinleştirebilir. Bu nedenle, rabdomiyoliz hastalarında diürezi sağlamak ve sürdürmek için çok miktarda sıvıya (20 litreye kadar) ihtiyaç olabilir.

Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç vardır. Yaralı hala enkaz altındayken 15-20 mL/kg/saat hızında intravenöz sıvı verilmeye başlanmalıdır. Çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı veriliş hızı 10 mL/kg/saat veya altına düşürülmelidir. Çıkarmadan önce sıvı verilemiyorsa, çıkarmadan sonra mümkün olan en kısa sürede sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır.

kurtarma öncesinde ve sırasında, Uluslararası Nefroloji Derneği (ISN) ile Renal Disaster Relief Task Force (RDRTF)  izotonik bikarbonat (alkali sıvı) yerine izotonik salin uygulanması konusunda hemfikir çünkü salin solüsyonları büyük afetlerde daha kolay bulunur ve sıvı replasmanı için etkinliği kanıtlanmıştır. Mümkünse, izotonik saline % 5 dekstroz eklenmesi, kalori sağlama ve hiperkalemiyi hafifletme avantajı sağladığı için önerilmektedir.

Toplam vücut potasyumunun yüzde 70’inden fazlası kasta bulunur ve bu nedenle ezilme yaralanması olan hastalarda sıklıkla şiddetli hiperkalemi görülür. Bu nedenle, potasyum içeren çözeltilerin ( Laktatlı Ringer gibi ) kullanımından kaçınılmalıdır.

 

Kurtarma Sonrası; Enkazdan çıkarmadan önce IV sıvı verilmediyse, yetişkinler için 1000 mL/saat hızında IV izotonik salin , kurtarmadan sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır (algoritma). Hasta düzenli olarak değerlendirilmeli ve 3 ila 6 L sıvı verilirken idrar çıkışı en az 6 saat izlenmelidir. Enkazdan  çıkarıldıktan ve idrar çıkışı görüldükten sonra, alkaloz dışlandıysa, izotonik salin alkali solüsyonuna dönüştürülebilir.

 

Bikarbonat kullanımı; Bikarbonat, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önleyerek, metabolik asidoz ve hiperkalemi durumlarında faydalı olabilir. Semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Bu potansiyel faydalara rağmen, ABH’yi önlemede alkali diürezin salin diürezden daha etkili olduğuna dair net bir klinik kanıt yoktur, doğrudan karşılaştırmalı bir çalışma yapılmamıştır. Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı da akılda tutulmalıdır.

(Hazırlanışı; 1 litre izotonik saline 50 mEq sodyum bikarbonat eklenir – Genellikle hasta alkali olmadığı sürece ilk gün toplam 200-300 mEq bikarbonat verilebilir)

 

Sıvı ve izleme stratejisi; IV sıvıların optimal bileşimi ve veriliş hızı bilinmemektedir. Kurtarmayı takiben sıvı yüklenme bulgusu yoksa ve hasta yakından izlenebiliyorsa ilk gün intravenöz kristaloid 500 mL/saat hızında uyguluyoruz. Serum bikarbonat, kalsiyum ve serum ve idrar pH’ını yakından izliyoruz. Alkalemi veya semptomatik hipokalsemi gelişirse alkali solüsyonu kesiyoruz. Sıvı replasmanı için izotonik çözeltilerin çoğu potasyum içerir (örn. Ringer laktatı). Yaşamı tehdit eden hiperkalemi riski nedeniyle, ezilme sendromu riski taşıyan hastalarda bu tür sıvılar kontrendikedir. Beklenen elektrolit bozuklukları hiperkalemi ve hipokalsemidir.

Mannitol kullanımı;  Ezilme yaralanmasında ABH’ yi önlemek için mannitol kullanımı tartışmalıdır; mannitol, rabdomiyoliz hastalarında yararlı olabilir ancak zarar verme potansiyeline sahiptir. Mannitol, yakın izlemin mümkün olması koşuluyla, travmatik rabdomiyolizli idrar çıkışı olan hastalarda intravenöz kristalloide faydalı bir yardımcı olabilir.

Mannitol, oligo-anürili hastalarda kontrendikedir.

İdrar çıkışı yeterliyse (>20 mL/saat olarak tanımlanır), 50 mL yüzde 20 mannitol (günde 1 ila 2 g/kg [toplam 120 g], saatte 5 g hızında verilir) eklenebilir.

Kalsiyum; Kalsiyum takviyesi sadece semptomatik hipokalsemi veya şiddetli hiperkalemi için endikedir.

Hedef idrar çıkışı; İntravenöz sıvı uygulaması, idrar çıkışını yaklaşık 200 ila 300 mL/saat düzeyinde tutacak şekilde ayarlanmalıdır. İdrar çıkışı hedefine ulaşılırsa, miyoglobinüri ortadan kalkana kadar (klinik veya biyokimyasal olarak) sıvı tedavisine devam edilmesini önerilir.

Toplam sıvı hedefi; Sıvı tedavisi bireysel planlanmalıdır. Hacim yüklenmesini önlemek için hastaları uygun şekilde izlemin imkansız olduğu, sahada, kaotik felaket koşullarında agresif sıvı tedavisinden kaçınılmalıdır bu hastalarda günde maksimum 6 L’ye kadar sıvı verilmesini önerilmektedir. Yaşlılar, kalp yetmezliği öyküsü olanlar ve anürik hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Diyaliz; Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması ve doku perfüzyonu dışında, hastada ABH geliştiğinde spesifik bir tedavi yoktur. Diyaliz, aşırı hacim yüklemesi, hiperkalemi, şiddetli asidemi ve üremi gibi durumlarda endikedir. Dirençli hiperkaleminin mortal seyretmesi nedeniyle tekrarlayan (günde iki- üç kez) hemodiyaliz endike olabilir.

Crush Yaralanmalarda IV Sıvı Protokolü Algoritması:

 

 

 

Doç. Dr. Nazlı Görmeli Kurt

Ankara Bilkent Şehir Hastanesi

Acil Tıp Kliniği

Write a Reply or Comment

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir