Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi kaza sonucu veya intihar amaçlı, tüm dünyada inhalasyon zehirlenmelerin neden olduğu sekellerin ve ölümlerin en yaygın nedenleridir. Ülkemizde tüm zehirlenmelerin yaklaşık %31 inden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde CO zehirlenmeleri daha çok kış aylarında ve rüzgarlı havalarda görülmektedir. Kaza sonucu ölümler kış aylarında, intihar amaçlı ölümler yılın her döneminde görülebilmektedir.
Karbonmonoksit; insanda hemoglobin katabolizması sırasında endojen olarak üretilen CO ve nitrik oksid ile beraber hücresel fonksiyonları etkiler. Endojen üretilen CO, insan hemoglobinin %0,4–0,7’sine bağlanır ve karboksihemoglobin (COHb) oluşturur. Bu da bir nörotransmiter olarak etki eder. Ancak COHb çevresel maruziyet sonucu olarak %1-3 ve sigara içenlerde %6-15 olarak bulunmuştur. Eksojen CO, kömür, petrol, gübre, tezek, doğal gaz gibi karbonlu bileşiklerin tam olarak yanmaması ile oluşur. Ayrıca dış kaynaklar arasında başlıca motorlu araçların egzoz gazları, ısıtıcılar, metilen kloridler ve yangınlar sayılabilir. Kapalı garajlarda, 10 dakika içinde ölümcül COHb düzeylerine ulaşılabilir.
Karbonmonoksit; CO renksiz, kokusuz ve akciğerler tarafından kolayca emilebilen irritan olmayan, toksik bir gazdır. CO başlıca akciğerler tarafından değişmeden elimine olur. Bunun %1’den azı karbondiokisidete dönüşür, %10-15’i miyoglobin ve sitokrom-c oksidaz gibi proteinlere bağlanır ve %1’den azı eriyik halde bulunur. Bilindiği üzere CO toksisitesi, doku hipoksisi ve hücre düzeyinde doğrudan hasar verici etkisi vardır. CO oksijene bağlanmak için oksijen ile yarışarak hemoglobine oksijenden 200–250 kat fazla bağlanır. Bu değişiklik oksijen taşıma kapasitesinde azalmaya, doku düzeyinde bozulmuş oksijen salınımına ve hücresel hipoksiye neden olur. Kanda çözülmüş küçük miktardaki serbest CO düzeyleri önemli bir role sahiptir. CO’in hücreler üzerine olan doğrudan etkisi oksijen taşıma kapasitesindeki bozulma da önemli olduğunu düşündürmektedir. CO, hücre içi oksijen taşıyıcı hem proteinlerine geri dönüşümlü bağlanarak hücresel solunum işlevini bozar ve özellikle yüksek enerji ihtiyacı olan beyin ve kalp hücrelerinde mitokondriyal bozulmalara, doku hasarına neden olur. CO’in myoglobine afinitesi çok fazladır. CO’in kardiyak miyoglobine bağlanması miyokardiyal depresyon, hipotansiyon ve aritmilere neden olur. Dokulardaki hipoksisinden sonra santral sinir sisteminde oksijenizasyon hasarı oluşmaya başlar. Hipoksi ile beraber beyinde ileri mitokondriyal bozulmalar, kapiller sızıntı, lokosit birikimine ve hücre yıkılmasına neden olur. Sonuçta beyinde geri dönüşümlü demiyelinizasyon oluşur. Yüksek oksijen tüketimi nedeni ile bazal ganglialar en sık etkilenen alanlardır.
Hamile kadınlarda karbonmonoksite maruz kalmak fetüs üzerinde ciddi zararlı etkilere yol açabilir. Fetüs CO’e daha duyarlı olduğu için COHb düzeyi annedeki düzeyleri aşar. Fetüste CO yarılanma ömrü uzar, fetal dokulara oksijen salınımı azalır ve ciddi doku hipoksisi meydana gelir.
Klinik olarak zehirlenmenin şiddeti; CO konsantrasyonuna, maruz kalma süresine bağlıdır. Çocuklar, yaşlılar, kalp hastalığı olanlar, anemikler, akciğer hastalığı olanlar ve hamileler daha büyük risk taşırlar. CO zehirlenmeleri akut ve kronik olabilir. Buna göre klinik bulgular farklılık taşır. Düşük doz ve süreli maruziyette, baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, uyuşukluk, düşünmede zorluk, göğüs ağrısı, çarpıntı, bulantı, ishal yakınmaları görülebilir. Akut zehirlenmelerde tanı kroniklere göre daha rahat konulur. Akut zehirlenmelerde nörolojik ve kardiyolojik bulgular ön plana çıkabilir. Bilinç kaybı, denge ve yürüme bozukluğu, hipotansiyon, kalp krizleri, ritim düzensizliği, metabolik asidoz oluşabilir. Bilinç kaybı en yaygın nörolojik bulgudur. Ayrıca senkop, nöbet, hafıza kaybı, sersemlik, bilinçsel bozukluklar, denge ve yürüme bozuklukları, taşikardi, taşipne, baş ağrısı, bulantı, kusma, letarji gibi nonspesifik bulgular yaygındır ve viral enfeksiyonlarla karıştırılabilir. CO zehirlenmelerinde uzun süreli maruziyetlerde COHb değeri çok yükselir. Bunun sonucunda hem kardiyak hem de nörolojik geç bulgular ortaya çıkar. Şiddetli baş ağrısı, Parkinson hastalığı bulgular, kalp krizleri, hipertroidi daha fazla olmak üzere hipotroidi, erkek ve bayanlarda üreme hormonlarında düzensizlik görülebilir.
Tanı; en önemli tanı aracı hekimin CO zehirlenmesinden şüphelenmesidir. CO zehirlenmesi düşünülen hastalarda iyi bir hikaye alınmalıdır. Ev ve iş yerindeki soba, ısıtıcı, kapalı garaj vs sorgulanmalıdır. Özellikle olayın nedeni, CO’e maruz kalma suresi, geçici bile olsa bilinç kaybı, göğüs ağrısı, siyanid veya ilaçlar gibi diğer zehirlenme olasılıkları soruşturulmalıdır. Şüphe varsa venoz veya arteriyal kan gazında COHb düzeyleri bakılmalıdır. Tanıda en önemli bulgu kanda COHb düzeyi ölçülmesidir. COHb düzeyi %10’dan düşük hastanın semptomları ile ilgisi olmayabilir ancak %10’dan fazla COHb düzeyleri tanı koydurucu olabilir. %10-30’luk COHb düzeylerinde baş ağrısı, hafif nefes darlığı, gastroenterit gibi bulgular görülürken, %40 ve üzeri COHb düzeyleri koma, konvülzyon ve kalp durması gibi ağır bulgular neden olabilir. Kan gazında metabolik asidoz olması şiddetli zehirlenme olarak değerlendirilir. Bunun yanında laktat düzeyi de önemlidir.
Hastaların nörolojik muayenede bilinç fonksiyonlar, güç kaybı, denge, yürüme ve konuşması değerlendirilmelidir. Acilde hipoglisemi CO zehirlenmesi ile karışabilir dikkat etmek gerekir. Bilinç değişikliğinde mutlaka beyin bilgisayarlı tomografisinde çekilmelidir. CO zehirlenmesinde en sık globus pallidum seviyesinde lezyonlar görülür. Ayrıca beyaz madde anormallikleri içinde manyetik rezonans görüntüleme yapılmalıdır. Gecikmiş nöropsikiatrik hastalık tablosu akut zehirlenme bulguları düzeldikten haftalar sonra (3-240 gün arası) ortaya çıkabilir. Bu sendromun hastaları %10-30’unda görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu hastalarda bilinç bozuklukları, saldırganlık, şiddet, ani tepki verme, irritabilite gibi kişilik değişiklikleri, parkinsonizm, idrar inkontinansı, demans ve psikoz rapor edilmiştir. Gecikmiş nöropsikiatrik sendromlarda iyileşme 1 yıl içinde %50-75 oranlarında görülür.
Karbonmonoksit zehirlenmesi olan tüm olgularda elektrokardiyografi çekilmelidir. İskemik değişiklikler, ST depresyonu, ST elevasyonu normal koroner arterlere rağmen görülebilir. CO zehirlenmesinde ST elevasyonu varsa, trombolizis muhtemelen uygun olmayacaktır çünkü olayın nedeni epikardiyal koroner arterlerin trombotik tıkanmasından çok miyokardiyal toksisitedir. EKG moniterizasyonu aritmi takibi için yapılmalıdır.
Tedavi; karbonmonoksit hemoglobin ve doku proteinlerine geri dönüşümlü olarak oksijenden daha hızlı bağlanır. CO zehirlenmesinde tedavinin temeli, CO’in uzaklaştırılması uzaklaştırılmasıdır. COHb’nin yarı ömrü değişken olmakla beraber 4-6 saattir. Bu nedenle CO zehirlenmesi olan tüm hastalara oksijen, COHb %5’in altına düşene kadar verilmelidir. Ciddi olgularda hiperbarik oksijen tedavisi oldukça yararlıdır. Laktik asidoz doku oksijen difüzyonunu kolaylaştırdığı için pH<7.15 olmadığı sürece düzeltilmemelidir. Hiperbarik oksijen tedavisinin COHb yarı ömrünü kısaltmasının yanında oksijen serbest radikal üretimini ve düzeylerini düşürme, lipid peroksidasyon inhibisyonu, bozulmuş mitokondiriyal fonksiyonları düzeltmesi, kapiller bozulmuş trombosit yapışmasını düzeltilmesi gibi olumlu etkiler yapar. Günümüzde kabul edilen Hiperbarik oksijen tedavisi; bilinç kaybı, nörolojik veya bilinç anormallikler, elektrokardiyografide kardiyak iskemi bulguları, %20’den yüksek COHb düzeyleri ve gebeliktir.
Korunma; CO in tehlikeleri için halk eğitimi, CO zehirlenmelerinden kaynaklanan sekel ve ölümlerin azaltılmasında önemlidir. Bu eğitime kış aylarında medya aracılığı ile ağırlık verilmelidir. Ev ve işyerlerindeki ısıtıcı sistemlerin düzenli bakımı, ortamların yeterli havalandırılması ve bacaların temizlenmesi, ev ve işyerlerinde CO zehirlenmelerini engelleyebilir. CO sensörleri, akut ve kronik zehirlenmelere karşı uyarıcı olabilir. Katalitik dönüştürücüler, araç egzoz gazlarındaki CO içeriğini azaltarak bu yolla CO’e maruz kalmanın şiddetini azaltabilir.
Doç.Dr. Abuzer COŞKUN
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Acil Tıp Kliniği
Eğitim Sorumlusu