Makaleler

HİPOTERMİ

       Vücudumuzdaki tepkimelerin sağlıklı bir şekilde yürütülebilmesi için belirli bir sıcaklığa ihtiyaç vardır. Bu tepkimeler için gerekli olan sıcaklığa vücut sıcaklığı denir. Dış ortamdaki 40-50 derecelik sıcaklık değişikliklerine rağmen, vücudun iç sıcaklığı sabit kalır. Ancak, günün değişik saatlerinde ve kadınların yumurtlama dönemlerinde vücut sıcaklığında yarım derecelik artışlar olur. Vücut sıcaklığı 40 derecenin üzerine çıkınca protein yapısında değişimler ve kimyasal tepkimelerde bozulmalar başlar. Sıcaklığın düşmesi durumunda da kimyasal tepkimeler yavaşlar ve hayati organların çalışması aksar. Kış aylarında, soğuk havaya uzun süre maruz kalma durumunda görülen hipotermi, tedavi edilmediğinde ölüme yol açabilir. Vücut sıcaklığının belirli bir değerin üzerine çıkmasına hipertermi, düşmesine de hipotermi denir. Her iki durum da hayati tehlikelere yol açar.

Vücut ısısı normalde 36.8ºC±0,4 olarak ölçülür. Fakat gün içerisinde 0,5-1ºC oynamalar normal kabul edilir. Oral ısısı koltuk altı ölçülen ısıdan 0.5ºC, rektal ısı ise 1ºC daha yüksektir. Santral ve periferik vasküler sistem, vücut ısısını ayarlamada hipotalamus ile birlikte asıl fonksiyon gören organlardır. Normal vücut sıcaklığı ön hipotalamustaki termoregülatuvar merkez tarafından yönetilir. Endokrin sistem, deri ve kaslar da vücut ısısının düzenlemesinde rol alan diğer yardımcı organlardır. Genellikle vücut sıcaklığı koltuk altı termometrelerle ölçülür. Ancak bu aletlerin dış ortamdan çok etkilenmeleri ve çoğunda 35ºC altı kadran yer almadığınndan vücut merkez ısısını tam yansıtmazlar. İç ısı (merkez ısısı) için en doğru ölçüm intravezikal, rektal veya özofagus probu olan termometreler kullanarak yapılabilir. Klinik uygulamalarda sıklıkla rektal ve özofagial termometreler kullanılır.

Vücutta Isı Kaybını Oluşturan Nedenler

Vücudun ısı kaybı radyasyon, konveksiyon, kondüksiyon, evaporasyon olmak dört farklı yol ile oluşur.

  1. a) Radyasyon (Isı yayma): Normal koşullarda vücudun en çok ısı kaybettiği yoldur. Vücut ısı kaybının %55–65’ini kapsar. Hareket halinde enerji kaybı 2–5 kat daha artar. Çevre sıcaklığı düştükçe radyasyon yoluyla kaybedilen ısı da artar.
  2. b) Konveksiyon (Vücut yüzeyindeki hava hareketi): Isı kaybı hava hareketinin hızına bağlı olarak arttığı için doğada rastlanan hipotermi olgularının en yaygın sebebidir. Deri üzerinde hareketsiz duran yaklaşık 4-8mm kalınlığında bir hava tabakası vardır ve izolasyon görevi yapar. Vücuttan buraya devamlı ısı verilir. Bu tabakanın hareket etmesi ısı kaybını arttırır. Rüzgarla bu tabaka hareket edeceğinden ısı kaybı artışı olur. Uygun giyinme bu tip ısı kaybını büyük ölçüde azaltmaktadır.
  3. c) Kondüksiyon (Isı iletimi): Vücut daha soğuk olan bir iletkenle temas ettiğinde ısı transferi oluşur. Isı kayıplarının %3–4’ü bu yolla olmaktadır. Suya düşmelerde hipoterminin sebebi kondüksiyondur. Islanma veya suda kalma sonucu konduksiyon yoluyla ısı kaybı havaya oranla 25–30 kat, beton veya taşa direk temas sonucu ısı kaybı havaya oranla 100 kat fazla olmaktadır.
  4. d) Evaporasyon (Buharlaşma): Genelde vücudun deriden terlemesi sonucu meydana gelir. Özellikle sıcak havalarda ısı kaybı %25’leri bulabilir. Alınan havanın ısıtılması ve nemli duruma getirilmesi için de ısı kaybedilir.

       Etyolojik faktörler

Çevresel faktörlerin değişmesi, ileri yaşta veya çok küçük yaşta yetersiz beslenme, fiziksel yorgunluk, metabolik sebepler bunların başında hipoglisemi, hipotroidizm, hipoadrenalizm, hipopituitarizm, diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz, ayrıca santral sinir sistemi bozuklukları, kafa travmaları, tümör, inme, wernicke ensefaopatisi, medulla spinalis yaralanmaları, ilaçlar özellikle etanol sedatif hipnotikler, sepsis, yanıklar, eksfolyatif dermatit ve masif sıvı veya kan verilmesi gibi bir çok faktör rol oynayabilir. Soğuk, yağmurlu ve rüzgarlı havalar sağlıklı bireylerde dahi hipotermiye neden olabilir. Hipotermi sadece soğuk bölgelerde yaşayanlarda değil tüm coğrafi koşullarda yaşanabileceğini unutmamak gerekir.

Termoregülator merkez, vücudun dış ve iç bölgelerinden gelen sinyallere göre vücut sıcaklığını düzenler. Sıcaklık kaybı artıp vücut soğumaya başladığında, sıcaklığı yükseltmek için bazı mekanizmalar devreye girer. Etkili mekanizmalardan biri cilt damarlarındaki büzülmedir. Dış yüzeydeki damarlar büzülünce, sıcak kan iç organlara ve beyne yönlendirilerek vücut sıcaklığı korunur. Titremek ve kaslarımızın istemli olarak hareket ettirilmesi de sıcaklık kaybını önlemeye yarayan mekanizmalardır. Vücut sıcaklığını artırmak için bazı kimyasal mekanizmalarda devreye girer. Örneğin tiroid hormonları, vücut sıcaklığını yükseltmekte etkili olan moleküllerdir. Bu hormonlar bazı enzimleri tetikleyerek, vücudun enerji kaynağı olan ATP’nin parçalanmasını, böylece enerji açığa çıkmasını sağlar.

Her türlü önleme rağmen, termoregülator merkez sıcaklık kaybına karşı vücudun sıcaklığını korumakta yetersiz kalınca vücut sıcaklığı düşmeye başlar ve hipotermi meydana gelir. Bir insan vücut sıcaklığı 35°C’nin altına düştüğünde hipotermiye girmiş kabul edilir. Termoregülator merkezin işlevini yapamamasının sebebi çoğunlukla, vücuttaki sıcaklık kaybının sıcaklık üretiminden daha fazla olmasıdır. Buna yol açan birçok etken olsa da en belirgini soğuğa maruz kalmaktır. Genellikle kış aylarında olsa da, yazın dahi hipotermi riski vardır. Hipoterminin ilk belirtisi üşümektir. Hareket etmemize rağmen üşüyorsak, yazı yazmak gibi ince işler yapmakta zorlanıyorsak ve hareketlerimizde hafif de olsa yavaşlama hissediyorsak hipotermi riski başlamıştır. Grup halinde yapılan dağ yürüyüşlerinde kişinin grubun arkasında kalması, hipotermi için erken uyarı olarak kabul edilebilir. Hipotermi derinleştikçe beyinsel işlevler de yavaşlar. Soğuk havaya rağmen kişinin üşüdüğünün farkında olmaması, örneğin paltosunun önünü kapatmaması gibi davranışlar, beyinsel işlevlerin de artık etkilenmeye başladığını gösterir. Titremenin durması, şiddetli hipotermiye girmenin ilk belirtisidir. Kaslar sertleşir ve kişi artık yürüyemez hale gelir. Solunum ve nabız o kadar zayıflar ki, şiddetli hipotermiye girmiş bir insanın yaşayıp yaşamadığını anlamak oldukça zorlaşır.

     Patofizyoloji

Vücut ısısı, ısı kazancı ve kaybı arasında sabit bir denge sıcaklığında tutulur.  Değişik organ sistemleri düşük sıcaklıklara cevabı bireyler arasında farklılık gösterir. Yaşlılar titreme ve konveksiyon özelliklerindeki kayıptan dolayı, çocukların ise vücut yüzey alanları fazlalığından dolayı hipotermiye yatkındırlar. Vücut ısısı belli bir değerin altına düşünce bazı değişiklikler kazınılmaz olarak başlar. Bunlar kompansatuar mekanizmalardır ve vücut ısısını yükseltmeye yöneliktir. Titreme, kalp hızı, kan basıncı arttırıcı mekanizmalar devreye girer. Ancak vücut ısısı 32 ºC altına düştüğünde adinamik değişiklikler ve başlar metabolizma yavaşlar. Bu durum oksijen tüketiminde azalma, ekspiryumdaki karbondioksit azalır ve vücutta birikir. Vücutta negatif inotrop vve kronotrop etkiler görülmeye başlar. Hipotermi derinleştikçe kalpteki etki daha belirginleşmeye ve malign aritmiler devreye girer. Bu durumda beyin oksijen tüketimini azaltarak derin nörolojik tabloların önüne geçmeye çalışır. Dolayısıyla teropatik hipotermi oluşur. Hastada akciğerlerin etkilenmesine bağlı olarak solunum sayısı, derinliği azalır. Öksürük ve öğürme refleksi kaybolur sonucunda aspirasyon pnömonisi riski artar. Kanda parsiyel oksijen basıncı ve karbokdioksit basıncı yalancı yüksek pH düşük çıkabilir. Dolayısıyla arter kan gazı vücut ısısı belli bir dereceye çıkarılana kadar alınmamalıdır. Hipotermi derinleştikçe hemoglobinin dokulara oksijen salınması azaldığı için oksihemeoglobin dissosiasyon eğrisi sola kayar. Renal fonksiyonlar bozulduğu için diürez gelişir. Rabdomiyoliz, miyoglobunüri ve akut böbrek hasarı açısından risk altındadırlar. Ayrıca hipoterminin derinliğine bağlı olarak plazma extrasellüler alana geçişi artar, hemokonsantrasyon gelişir. Buna bağlı tromboz, emboli, kuagulasyon enzimlerinde bozulma görülür. Hipotermik hastaların kortizol ve triod hormonları normal veya hafif yüksektir. Hastalarda metabolizma yavaşlamasına karşın insülin sekresyonu azaldığı için hiperglisemiye sık rastlanır.

Klinik

Hipotermi başta beyin ve kalp olmak üzere bütün organları etkiler. Hipotermi süre, ısı derecesi ve etiyolojik etmenlere göre sınıflandırılabilir (Tablo 1).

Tablo.1 Hipotermi genel sınıflandırması
Süreye göre Akut hipotermi

Kronik hipotermi

Donma süresi 6 saatten kısadır

Donma süresi 6 saati fazladır

Sıcaklığa göre Hafif hipotermi

Orta hipotermi

Ağır hipotermi

32°C-35°C arası

28°C-32 °C arası

28°C altı

Etiyolojik nedene göre Primer Hipotermi

 

Sekonder Hipotermi

 Sağlıklı bireyin hipotermi yapan ajanla direk olarak karşılaşması

Kronik hastalıklar, zehirlenmeler, ileri yaş, daha ölümcüldür

 

    Hipotermi sıcaklığa göre hafif, orta ve ağır olmak üzere üç farklı formu vardır.

    Hafif Hipotermi: Vücut ısısı 34-35ºC arasındadır. Hipotermiyi fark etmenin en pratik yolu grup halindeki insanların birbirini gözlemlemesidir. Özellikle ellerde ve ayaklarda başlayan üşüme hafif koordinasyon bozukluğu ve güçlü titremeler meydana gelir. Vücut sıcaklığı düştükçe kas koordinasyonu azalır. Hipotermi derinleştikçe hafıza kaybı, konuşma bozukluğu, yürümede zorlanma ve bilinç değişiklikleri olur. Bu durumda düzeltici önlemlerin alınmaması kişinin şiddetli hipotermiye girmesine yol açabilir.

    Orta Derece Hipotermi: Vücut ısısı 30-33ºC arasındadır. Tüm vücut enerji metabolizması ve fonksiyonlarında yavaşlama olur. Tüm dokularda 02 tüketimi ve CO2 üretimi azalmıştır. Hasta stupor halindedir, titremeler kaybolmuştur. Hipotermide, 30-32°C’de titremenin durmasıyla, koordinasyonun tamamen kaybolması ve kaslarda sertleşme, ayakta duramama, bilinç bulanıklığı, mantıksız davranışlar gelişir. 28-30°C’de kaslarda ciddi sertleşme, yarı baygınlık, midriazis, yüzeyel solunum ve filiform nabız vardır.

       Ağır Hipotermi: Vücut ısısı 28ºC’nin altındadır. Titreme yoktur. 28°C altında baygınlık, ventriküler fibrilasyon gelişir. 20°C civarında kalbin durması sonucu ölüm olur. 19-20°C’de elektroensefalografide beyin ölümü görülür. Vücut sıcaklığının nesnel olarak ölçülemediği koşullarda, şiddetli hipotermiyi tanımak güçtür. Şiddetli hipotermideki kişilerin çeneleri sıkı bir biçimde kapalı olduğundan oral yoldan vücut ısısını ölçmek yerine rektal ölçüm tercih edilmelidir.

Bu dönemde hayatı tehdit eden ciddi disritmiler görülür. Elektrokardiyografide (EKG) klasik hipotermi bulguları; QRS kompleksinin sonunda ortaya çıkan Osborn (J) dalgası (Resim 1), PR, QRS, QT uzamaları, atriyal fibrilasyon veye flutter, sinüs bradikardisi nodal riti, atrioventriküler blok, prematür ventriküler kontraksiyon, ventriküler fibrilasyon ve asistoli görülebilir. Sinüs bradikardisi merkez ısı 32ºC’nin altına düştüğünde kalbin pacemaker hücrelerinin depolarizasyondaki azalmaya bağlı oluşmaktadır. Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ise ağır hipotermide ortaya çıkan hayatı tehdit edici disritmilerdir. Hipotermik hastalarda kalp kası ritm bozukluklarına aşırı derecede duyarlıdır. Hastanın kaba hareketlerle muayenesi bile disritmilere yol açabilir.

Resim 1. Osborn(J)dalgası

     Hipoterminin diğer sistemler üzerine etkisi; Ppulmoner sistemde öncelikle takipne, sonra solunum hızında ve tidal volümde azalma görülür. Soğuğun tetiklediği bronkore, öksürük ve öğürme reflekslerinde baskılanma ile aspirasyon pnömonisi riski artar. Hipotermide endokrin organ fonksiyonları iyi korunmuştur. İnsülin salınımı ve dokuların glikoz ihtiyacı azaldığından kan glikoz seviyesi genellikle normal veya yüksek ölçülür. Özellikle titremenin çok olduğu hallerde hipoglisemi de görülebilir. Ayrıca santral sinir sisteminde konfüzyondan komaya kadar giden bilinç bozukluğu, dilate ve reaktif olmayan pupiller oluşur. Bu dönemde kan akım hızı yavaşlamıştır. Kan akımının azalmasına rağmen beyin dokusunun oksijene olan ihtiyacı daha da fazla azaldığı için iskemik komplikasyonlar azalmıştır. Hipotermi santral sinir sistemin de oluşan iskemik period süresince perisitlerin göçünü önleyerek kan beyin bariyerinde oluşan fonksiyon bozukluğunu azaltmaktadır.

Laboratuvar Bulguları

Laboratuvarlarda kullanılan cihazların çoğu 37°C’ye göre standardize edilmiştir. Bu nedenle anormal çıkan laboratuar sonuçlarının cihaz değerlendirme hatasına bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Hastaların kan gazı sonuçları laboratuardaki aletlerin pH değeri 37ºC’ye göre ayarlandığı için kan pH’sının düzeltilmesi gereklidir. Hastanın gerçek pH’sı =okunan pH + (0.015 x (37ºC -ölçülen ısı).

  1. a) Hafif hipotermi: Respiratuvar alkaloz görülebilir.

b)Orta ve şiddetli hipotermi: Hipoksi, metabolik ya da respiratuvar asidoz, amilaz düzeyinde artma, lökopeni, trombositopeni, koagülopati ve elektrolit anormallikleri görülür. Her 1°C’lik soğumaya karşılık hematokritte %2’lik bir artış izlenir. Akut hipotermide hiperglisemi görülürken, kronik ve sekonder hipotermilerde hipoglisemi gözlenir.

TEDAVİ

Acil servise gelen hipotermik hasta hızla resüsitasyon odasına alınmalı, var ise üzerindeki ıslak kıyafetler tamamen çıkartılmalı ve rüzgarsız ılık bir ortam sağlanmalıdır. Yüksek yoğunlukta (yaklaşık %100) O2 verilmeli, intravenöz (İV) sıvı desteği sağlanmalıdır. Hipotermik hastalarda glikojen depoları azalması ve hipoglisemi semptom ve bulgularının maskelenmesi nedeniyle İV glukoz tedavisi uygulanmalıdır. Vücut iç ısısını gösterebilecek monitörizasyon sağlanmalıdır. Hipoterminin ağırlığına göre tedavi planlanmalıdır. Oluşabilecek kardiyovasküler kollaps ve disritmiler akılda tutularak ısıtma yöntemi olarak egzersiz yaptırılmamalıdır. Hipotermi tedavisinde temel amaç aktif ısıtmadır. Isıtma yöntemleri kullanışı yerine göre eksternal (pasif ve aktif) ve internal (aktif) ısıtma diye iki gruba ayrılır.

     1- Pasif eksternal ıstma: Ilık bir ortamda battaniye ile örterek vücudun titreyerek kendi ısısını yükseltmesi sağlanır. Hafif ve orta hipotermide kullanılır.

    2- Aktif eksternal ısıtma: Isıstılmış battaniye,  ısıtıcı battaniye, sıcak su şişeleri, kimyasal ısı paketleri vücudun boyun göğüs ve kasık kısımlarına yerleştirilir. Arterivenöz anastomozların oluşturularak vücut ısısının yükseltilmesi yeni bir aktif eksternal ısıtma tekniğidir. Bu yolla ısıtmada birkaç yöntem vardır. Birinci yöntem: infrared B ışınları yayan bir ısıtıcı ile subkutan damarlar ve arteriovenöz anastomoz alanları ısıtılmaktadır. Bu alanlar alın, burun, kulak, el ve ayaklardır. Bu yöntem kan akımını 40 kat kadar arttırabilir. Diğer yöntemlerde el ve ayaklar 45ºC sıcak suya konularak veya 40 mmHg negatif basınca sahip ve ısıtılmış hava içeren özel bir cihazın içine ön kolun yerleştirilmesi ile ısıtma sağlanmaktadır. Fakat bu uygulamanın klinik yararlılığı kesin olarak kanıtlanmamış olup araştırmalar devam etmektedir. Aktif eksternal ısıtma hafif ve orta hipotermide kullanılır.

    3- Aktif internal ısıtma yöntemleri: Bu yöntemler arasında ısıtılmış İV sıvılar, nemlendirilmiş ve ısıtılmış O2, potasyumsuz sıvılar ile periton lavajı, sıcak gastrik lavaj, ekstrakorporal makine ile ısıtma yöntemleri vardır ve ağır hipotermide kullanılır. Aktif internal ısıtmada; nemlendirilmiş ve 43-46ºC’ye kadar ısıtılmış O2, saatte 150-200 ml olacak şekilde 43ºC’ye kadar ısıtılmış İV salin solüsyonu ve yine 43ºC’ ye kadar ısıtılmış potasyum içermeyen diyaliz solüsyonu 2 litreye kadar İV verilebilir. Kapalı torasik lavaj yoluyla aktif iç ısının yükseltilmesinde; ısıtılmış normal salin solüsyonu midklavikular hattan takılan geniş bir torakostomi tüpünden verilip, midaksillar hattan takılan bir diğer geniş torakostomi tüpünden geri alınarak sağlanır. Isıstılmış salinle yapılan plevra lavajının vücut ısısını saatte 2,5ºC kadar artırdığı gözlemlenmiştir. Açık torasik lavajda ise torakotomi sonrası mediastenin doğrudan irrigasyonu yapılarak, saatte 8ºC kadar vücut ısısı arttırılabilir Açık torakotomi ile mediastinal irrigasyon yapıldığında eğer hastada perfüzyonun olmadığı bir kalp ritmi varsa sol yan taraf kullanılırken, perfüzyon olan hastalarda bu uygulama ventriküler fibrilasyonu tetikleyebileceğinden kullanılmamalıdır. Bu yollarla yapılan ısıtmalarda enfeksiyon, kanama, sıvı yüklenmesi olasılıkları mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer ısıtma yolları arasında olan 65ºC kadar ısıtılmış salinle yapılan gastrik lavaj da vücut ısısını saatte 2,8ºC yükseltir. Uzun süre kardiyak arrestte kalan hastalarda ekstrakorporal yolla kanın ısıtılarak kardiyopulmoner bypass yoluyla verilmesi faydalıdır. Özellikle ağır hipotermide aktif eksternal ısıtma periferik vazodilatasyon yaparak kanı iç organlardan uzaklaştırır, soğuk kan ise iç organlara yönelir. Böylece vücut iç ısısı daha da düşer ve tehlikeli disritmi oluşma sıklığı artar. ”After drop” etki olarak adlandırılan bu durum tedavi uygulamalarında mutlaka akılda bulundurulmalıdır. Hipotermik hastalarda nabız ve solunum tespiti zordur. Bu nedenle nabız ve solunum kontrolünü 30–45 saniye süre ile yapmalıdır. Solunum desteği ihtiyacı olan hastalarda hipokapniye bağlı ventriküler disritmiler görülebileceğinden aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Şayet nabız ve solunum alınamıyorsa hemen kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlanmalıdır. Nabız varlığından şüphe ediliyorsa yine kalp masajı uygulanmalıdır. Defibrilasyon gerektirecek ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon durumları söz konusu ise hasta bifazik defibrilatörle 120–200 J, monofazik defibrilatörle 360 J ile bir defa defibrile edilir. Defibrilasyon için hasta otomatik eksternal defibrilasyon cihazına bağlanabilir. Şayet ritim düzeltilemiyorsa hasta iç ısısı 30ºC olana kadar bir daha defibrilasyon uygulanmaz. Bu esnada kardiyak kompresyona ve ısıtmaya devam edilir. Yeterli ısıtma yapılmayan hastalarda normal sinüs ritmini yakalamak zor olabilir. Hipotermik kalp; kardiyak ilaçlar, pacemaker stimulasyonu ve defibrilasyona cevap vermeyebilir. Ek olarak ilaç metabolizması azalmış olduğundan tekrarlayan dozlarda ilaç uygulaması ile toksik bulgular ortaya çıkabilir. Bu nedenle 30ºC altında ilaç uygulamasından kaçınılmalı, 30ºC üzerinde ise doz aralıkları uzatılmalıdır.

Soğuğa bağlı gelişen fizyolojik sinüs bradikardisinde ilaç ve pace tedavisine gereksinim olmayıp bu durum ısıtma ile kendiliğinden düzelir Oluşan sinüs bradikardisi pacemaker hücrelerinin azalmış depolarizasyonuna bağlı olduğundan antikolinerjik ajanların tedavide yeri yoktur.

Hipotermi öncesinde bayılma öyküsü olan hastalarda KPR’un başarı oranı düşüktür. Bu vakalarda hekim hem hipotermi hem de hipotermiye neden olan diğer hastalıklarla (yüksek doz ilaç alımı, alkol intoksikasyonu ve travma gibi) mücadele etmek zorundadır. Vücut ısıtılması sırasında vasküler boşluklar vazodilatosyona bağlı genişleyeceğinden 45–60 dakikadan daha fazla hipotermik kalan hastalarda volüm replasmanı yapılmalı, ringer laktat hipotermik karaciğer laktatı metabolize edemediğinden verilmemelidir. Rutin steroid, barbiturat ve antibiyotik verilmesinin yaşam şansını attırıcı etkisi saptanmamıştır.

Prof. Dr. Şevki Hakan EREN

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı,

Doç. Dr. Abuzer COŞKUN

SBÜ Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği