Pnömatozis İntestinalis

Hava! Olmadığında yaşayamayacağımız, 4 temel elementten biri, Marsta yıllardır aranan, durumuna göre giyindiğimiz, şöööyle derince çektiğimiz ve içimizde dolanan hava… Ne kadar içimizde??
Vücudumuzdaki hava istilalarını seri halinde aktarmak istedik ve ilk cephesi olarak…
Pnömatozis intestinalis (PI) kalın veya ince bağırsak duvarında hava bulunmasını ifade eder. Mide de etkilenebilir buna da gastrik pnömatoz denir. Patogenezi henüz tam anlaşılamamıştır. Bununla ilgili çeşitli teoriler mevcuttur. Tamamen asemptomatik ya da hayati tehdit edici klinik bulguları olabilir. Bu sebeple farklı yaklaşımlar sergilenebilir. Karşılaştığımızda neye yoracağımızı daha iyi anlamak için bu hava istilasını gelin yakından tanıyalım.

Kimlerde ve neden görürüz?

PI, %15 oranla idiopatiktir. Kalanı gastrointestinal (GİS) ya da GİS kaynaklı olmayan hastalıklara sekonderdir. Kronik akciğer hastalıkları, otoimmunite, inflamatuar bağırsak hastalıkları, karsinom, peptik ülser, künt batın travması, AIDS, Covid-19, TBC, ilaçlar (glukozidaz inh, kortikosteroidler), operasyonlar ve mekanik ventilasyon sebep olabilir. Bebeklerde vakaların çoğu nekrotizan enterekolit kaynaklıdır.

Nasıl oluşur?

Mekanik teori: Hava bağırsak lümeni mukozasındaki kırılmalar yoluyla bağırsak duvarına diseke olur. Bu teoriyi destekleyen bazı bulgular mevcuttur. Eksize edilmiş kolon segmentine, mukozal insizyonlar yapılıp hava üfleyerek PI oluşumu gözlenmiştir. Bu teori iskemi, kostik alımlar, inflamatuar bağırsak hastalığı, nekrotizan enterekolit gibi hastalıklarda mukozal bozulma olmasını ve PI ilişkisini açıklayabilir.
Pulmoner teori: Obstrüktif akciğer hastalıklarında, Covid-19 da olduğu gibi, havanın rüptüre olan alveolden, kan damarları boyunca ilerleyerek, serözadan bağırsak duvarına geçtiğini ileri sürer. Buna karşı argümanlarsa, akciğerden bağırsaklara doğrudan bir gaz yolu olmaması ve yapılan bazı çalışmalarda intestinal hava kistlerinin içeriğinin, alveollerdeki hava içeriğinden hidrojen, nitrojen ve karbondioksit bakımından farklı olmasıdır.
Bakteriyel teori: Bağırsaktaki gaz oluşturan bakterilerin mukozal ihlaller ile submukozaya ulaşmasıdır. Sıçanlarla yapılan bir çalışmada C. Perfiringens bağırsak duvarına enjekte edilmiş ve PI oluşmuştur. Bazı PI vakalarının antibiyotik kullanımı ile tedavi olması bu teoriyi destekler. Bu teoriye karşı argüman ise hava kistlerinin steril olması, yırtılıp pnömoperitonyum oluştursa dahi genelde peritonit gelişmeden iyi huylu seyretmesidir.
Biyokimyasal teori: Luminal bakterilerin beslenmeyle ilişkili aşırı hidrojen üretmesi ve oluşan gazın basıncı arttıkça doğrudan mukozaya ilerleyip submukozaya sıkışmasını ileri sürer. Gerçekten de kistlerin hidrojen içeriğinin yüksek olduğu ve bu hastalara yapılan nefes testinde hidrojen düzeyinin kontrol grubuna göre yüksek olduğu tespit edilmiş. 

Acil başvuruları

Hastaların çoğu asemptomatik olsa da karın ağrısı, kanama, ishal, kabızlık, şişkinlik gibi şikayetlerle acile gelebilirler. Komplikasyonlar gelişmişse akut batın, sepsis tablosu görülebilir.

Komplikasyonları

%3 hastada görülür. Hava kistlerinin lümene yayılması ile ileus, volvulus, invajinasyon, kistleri kaplayan mukozanın ülserasyonuna bağlı hematokezya görülebilir. Subserozal kistler rüptüre olursa pnömoperitonyum görülebilir. Ve hastalar yanlışlıkla bağırsak perforasyonu olarak değerlendirilebilir. PI ve portal vende hava bulunması %70 hastada bağırsak iskemisini gösterir.

Tanıma ve değerlendirme

Hastaların değerlendirilmesi öykü, muayene, laboratuvar ve görüntülemeyi içermelidir. Komplikasyon olmadığında muayene genelde normaldir ya da batında şişlik olabilir. Laboratuvar tetkiklerinde lökositler, pH, laktat, bikarbonat, AST, ALT, amilaz değerlerine dikkat edilmelidir.
X ray ile 2/3 hastaya tanı konabilir. İntramural hava doğrusal ya da dairesel olabilir. Fakat bu şekilde tanı koymak zordur. Oluşmuşsa pnömoperitonyum
(diyafram altında serbest hava) görülebilir.
Endoskopi esnasında tesadüfen fark edilebilir. Submukozal kistler genelde soluk ya da mavimsi görünür. Endoskopik USG ile doğrulanabilir. Biyopsi alınması önerilir.
Dağılımını, altta yatan nedeni ve portal ven yayılımı olup olmadığını saptayabilmek adına kontrastlı abdomen BT görüntüleme yapılır. Barsak duvarına paralel yayılmış üzüm gibi ya da boncuk gibi kistik hava koleksiyonları görülür. Akciğer penceresinde daha iyi görülebilir. Azalmış duvar kontrastı ve portal venöz havanın varlığı bağırsak iskemisini düşündürür. Ancak portal vende hava olan hastaların %30’u benign ve idiopatiktir. Pnömoperitonyum oluşmuşsa batın içi serbest hava tomografi kesitlerinde saptanabilir.

Nasıl tedavi edelim?

Şunlardan birisi varsa hasta acildir ve cerrahi gerekir;

• Akut batın muayene bulgusu
• Metabolik asidoz (pH <7.3, HCO3 <20 mmol/L)
• Laktat yüksekliği (>2 mmol/L)
• Portal vende hava

Eğer akut batın düşündüren bulgu yoksa PI kaynaklı pnömoperitonyum medikal tedavi edilebilir.
Altta yatan sebep tüm hastalar için tedavi edilmelidir. Asemptomatikse kendiliğinden düzelir. Hafif semptomatik hastalar diyet ve antibiyotik
(metronidazol, 3 ay boyunca, günlük 3×500 mg) tedavisi almalıdır.
Orta ve şiddetli semptomları olan hastalar için antibiyotik ve diyete ek olarak 10 gün boyunca oksijen tedavisi önerilir. Hala devam ederse hiperbarik oksijen tedavisi verilebilir.